L'emorragia subaracnoidea si caratterizza per uno stravaso di sangue intorno al cervello, negli spazi subaracnoidei. In ragione della quantità di sangue versata e della sede in cui preminentemente si accumula, le condizioni cliniche del paziente sono più o meno gravi, passando dalla cefalea, al coma (L'immagineTC qui di fianco mostra una emorragia sub-aracnoidea)

L'emorragia subaracnoidea si verifica essenzialmente per due cause :

1)     La rottura di un aneurisma, spesso di origine congenita ed evolutivo nel tempo. Una condizione molto pericolosa, che deve essere trattata.

2)     un aumento della pressione del sangue (circa il 10% dei casi), con un versamento in genere modesto. In questo caso la cura è semplicemente medica e non vi è bisogno di interventi chirurgici.

L'emorragia sub-aracnoidea da aneurisma va trattata poichè estremamente pericolosa. L'aneurisma va chiu quanto prima per il pericolo di nuovi e più pericolosi sanguinamenti.

E' una dilatazione, usualmente a "palloncino" di una delle arterie alla base del cervello, che costituiscono il "poligono" di Willis. Il poligono, rappresenta appunto una forma geometrica poligonale, che assicura un ampio raccordo tra i vasi che arrivano al cervello.

La diagnosi viene usualmente effettuata con l'esame arteriografico (angiografia). Occasionalmente la diagnosi deriva da TC o RM effettuate per altri motivi. L'amgiografia si esegue in anestesia locale; un catetere viene introdotto nella arteria femorale, all'inguine, e quindi viene fatto risalire in maniera da visualizzare le arterie intracraniche, illuminate dal mezzo di contrasto, (nell'immagine angiografica una aneurisma - notare l'aspetto a palloncino).

Giunti alla diagnosi, l'aneurisma deve essere chiuso, per evitare un risanguinamento con effetti devastanti. Nell'attesa dell'intervento, è bene che il paziente sia tranquillo, in ambiente isolato, anche in terapia intensiva, evitando stimolazioni emotive e fisiche con conseguenti sbalzi pressori.

Dopo i primi tre giorni dall'evento, una complicanza pericolosa è lo spasmo arterioso, di una o più arterie cerebrali. Infatti i prodotti di degradazione del sangue che si è versato intorno al cervello hanno un'azione irritante sulle pareti dei vasi, determinandone una riduzione di calibro (spasmo) e quindi una riduzione di flusso sanguigno nel territorio cerebrale dell'arteria spasmizzata. Ciò comporta una condizione di "sofferenza" tissutale, con conseguenze cliniche più o meno gravi.

La prevenzione dello spasmo viene fatta con l'infusione continua di nimodipina, in una vena di grosso calibro, come la succlavia o la giugulare) dello spasmo.

Il trattamento è chirurgico o endovascolare, dipendendo dalla sede dell'aneurisma, e dal grado di compromissione delle condizioni clinche del paziente.

1. Il trattamento chirurgico, eseguito con l'ausilio del microscopio, consiste nel mettere una clip (pensate ad una molletta) che impedisce al sangue di entrare dentro l'aneurisma. L'intervento va eseguito preferibilmente quando le condizioni cliniche del paziente siano buone e certamente non in presenza di uno spasmo in atto.
   Si rende necessario un trattamento urgente quando all'emorragia subaracnoidea si associa una raccolta di sangue (ematoma, vedi figura) dentro il cervello e lo comprime. La sola emorragia sub-aracnoidea non ha effetti compressivi.
   
   

2. Il trattamento endovascolare consiste nell'introdurre all'interno dell'aneurisma delle speciali spirali che lo occludono, sono per il momento riservate ai pazienti in condizioni gravi, tali da non sopportare l'intervento chirurgico, o a pazienti con aneurismi in zone del cervello difficili da raggiungere chirurgicamente.

Il trattamento endovascolare viene indicato col termine di Embolizzazione. I risultati ottenuti sono molto incoraggianti, e i confini della radiologia interventistica si vanno espandendo, sia per un trattamento "a solo" che di ausilio e di supporto al neurochirurgo. Per la chiusura percutanea degli aneurismi si utilizzano le spirali (pensate a dei gomitoli), inventate e sviluppate da un romano (Guglielmi). Esse vengono introdotte dal Neuroradiologo all'interno dell'aneurisma in corso di un esame arteriografico eseguito in anestesia generale (Nell'immagine il catetere endovascolare nel lume vasale e nella sacca aneurismatica per eseguire l'embolizzazione). Anche in questo campo, il Dipartimento di Scienze Neurologiche del S.Filippo ha accumulato una notevole esperienza.

Sia le metodiche endovascolari  che l'intervento chirurgico hanno vantaggi e rischi; che dipendono da caso a caso e quindi vanno discusse con il paziente ed i parenti sulla base della reale situazione clinica.

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Riferimenti scientifici:
Greenberg: Handbook of Neurosurgery, 2001, 5th edition, Thieme Medical Publishers

Guglielmi G. Treatment of an intracranial aneurysm using a new three-dimensional-shape Guglielmi detachable coil: technical case report. Neurosurgery. 1999 Oct;45(4):959-61.

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Si noti che queste informazioni sono di carattere generale e non autorizzano ad estrarne conclusioni diagnostiche e terapeutiche. Qualsiasi caso va discusso, verificato e diagnosticato con il medico abilitato al trattamento ipotizzato.

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