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Stenosi lombare: camminare con dolore |
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Guarda il video tratto dalla trasmissione di Rai 1 Sabato Domenica &... del 12/04/08 o vedi il filmato integrale RAI.
Stenosi indica letteralmente restringimento, ossia strozzatura del canale vertebrale con compressione sulle radici nervose, in questo caso lombari, che dal midollo spinale si dirigono verso gli arti inferiori. Interessa per lo più le persone anziane.
Il problema principale è lo spazio intorno alle radici nervose, come mostrato nella figura . Lo spazio è ridotto per processi degenerativi che interessano la parte ossea (le vertebre), i dischi intervertebrali ed i legamenti tra le vertebre e le altre parti della colonna vertebrale, in particolare i legamenti gialli. Esistono forme congenite che riguardano in genere persone giovani, ma rappresentano una quota molto limitata e vanno inquadrate a parte.
La stenosi lombare "usuale", ossia conseguente a processi degenerativi e quindi al cambiamento dei tessuti con l'età, interessa quindi tre strutture fondamentali.
- I dischi perdono il contenuto idrico e quindi gran parte del loro potere ammortizzante. E' il contenuto idrico che conferisce ai dischi "viscosità" con funzione di "ammortizzare" i movimenti del corpo. Peraltro, l'anello di contenimento esterno del disco si fessura e deborda oltre i limiti normali, sporgendo nel canale vertebrale.
- I legamenti tengono normalmente le vertebre tra di loro, con l'età "si allentano" ed i corpi vertebrali acquistano maggiore mobilità reciproca. Ciò conduce ad un'ipertrofia dei legamenti gialli, che sporgono anch'essi nel canale più del dovuto. (Vedi la figura sopra)
- Le vertebre sono soggette a rimodellamento osseo con l'età, e quindi il tempo di per sé le deforma. In aggiunta la lassità legamentosa permette una mobilità reciproca anomala (le vertebre sono tanti "blocchetti" disposte a formare la colonna vertebrale e tenuti insieme dai legamenti). La mobilità eccessiva determina la formazione di osteofiti sui bordi vertebrali e la ipertrofia delle faccette articolari (la parte posteriore delle vertebre e quindi del canale vertebrale). Gli osteofiti e "le faccette articolari ipertrofiche" contribuiscono marcatamente alla riduzione del canale vertebrale e quindi alla stenosi. L'ipertrofia delle faccette articolari, in particolar modo, interferisce col decorso della radice ("nervo") e causa sintomi lungo gli arti inferiori, che possono essere di tipo sciatico (parte posteriore dell'arto) o cruralgico (parte anteriore dell'arto).
Sono costituiti fondamentalmente dal mal di schiena e dal coinvolgimento degli arti inferiori, con dolore di tipo sciatico o cruralgico e "parestesie", ossia senso di intorpidimento, che si accentua con la deambulazione (claudicatio neurogenica) e si modifica col cambiamento di posizione. La postura stessa può modificarsi con "postura antropoide", dovuto ad un portamento con flessione in avanti del tronco. Sono possibili disturbi sfinterici e sessuali.
Sono quelle evidenziabili con la visita o "misurabili". La visita dimostra dolore con la tensione dei nervi dell'arto. Manovre come il "Laségue" o il test di "tensione del nervo femorale" evocano dolore e quindi sofferenza radicolare (del nervo). L'elettromiografia dimostra invece un deficit ed un'irregolarità più o meno marcata dell'innervazione muscolare. L'esame principe è però la Risonanza Magnetica o la TC, che mostrano "il restringimento" del canale ed i rapporti relativi tra le strutture coinvolte nella stenosi lombare.
Deve stabilire l'entità, la sede del restringimento e le radici coinvolte. Bisogna inoltre capire quanti sono i livelli vertebrali coinvolti, ossia capire dove sia e quanto estesa sia la compressione sul sacco durale e sulle radici lombari e sacrali. Quelli più frequentemente interessati sono L3-L4 ed L4-L5. La diagnosi differenziale deve includere varie condizioni tra cui la più importante è l'insufficienza vascolare (vasculopatia) degli arti inferiori e la coxartrosi (artrosi dell'anca), il cui riconoscimento è evidente già all'esame clinico.
Stenosi indica restringimento ed è logico pensare di "allargare" là dove è stretto. La laminectomia e l'artrectomia rappresentano il trattamento di base, su cui si innestano possibili alternative in rapporto alle caratteristiche del paziente, alle necessità chirurgiche, alla strumentazione disponibile ed alle preferenza dell'operatore. Fondamentalmente si distingue:
- laminectomia ed artrectomia mediale con foraminotomia mono o plurisegmentale (figura 1)
laminectomia parziale, foraminectomia e flavectomia "mirata" sui segmenti e sulle radici sofferenti (figura 1 e 2)- laminectomia parziale, foraminectomia e flavectomia "mirata" sui segmenti e sulle radici sofferenti con blocco interspinoso, mediante protesi in titanio (figura 3)
- laminectomia (figura 4), in una delle sue varianti e stabilizzazione con viti e barre (figura 5)
- Intervento mininvasivo con distanziatore interspinoso. Si tratta di un nuovo tipo di intervento, il cui scopo è quello di distrarre i forami di coniugazione e rinforzare le capacità di carico della colonna vertebrale. Viene trattato a parte (segui il link)
In pratica tutto questo significa "fare spazio" intorno alle radici ("nervi") sofferenti, bloccando eventualmente la colonna nel tratto interessato ad evitare che movimenti abnormalmente ampi producano un ulteriore sofferenza nervosa per instabilità. Noi preferiamo la laminectomia parziale con eventuale blocco interspinoso che riduce la cicatrice chirurgica e mantiene il più possibile integri i rapporti articolari "normali". Riserviamo la stabilizzazione a quei casi di spondilolistesi, che vanno però trattati a parte.
Si noti che queste informazioni sono di carattere generale e non autorizzano ad estrarne conclusioni diagnostiche e terapeutiche. Qualsiasi caso va discusso, verificato e diagnosticato con il medico abilitato al trattamento ipotizzato.
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