Nevralgia del trigemino Tecniche a confronto Caso clinico Sclerosi multipla e trigemino La radiofrequenza Statistiche sul trigemino Il dolore: definizione La cefalea La DREZ Neurostimolazione La storia di un paziente olandese Dolore Vertebrale Torcicollo

Il paziente viene studiato innanzitutto dal punto di vista anamnestico, per essere sicuri che si tratti di una nevralgia "tipica". Capita infatti che si estenda la dizione di "nevralgia trigeminale" a dolori facciali di natura diversa e per i quali sono indicati altre forme di trattamento. Poi bisogna escludere la possibilità di una nevralgia "sintomatica", ossia indicativa di un altro problema, come ad esempio un tumore cerebrale (casi molto più rari). Ciò richiede, a parte l'acume clinico, una TC (tomografia computerizzata) o una RM (risonanza magnetica).

Se il paziente sceglie l'intervento transcranico o comunque il neurochirgo ritiene che sia questa l'opzione migliore, è necessaria un'angio rm in sequenza TOF o cisternografica. Serve a visualizzare il nervo con l' eventuale conflitto vascolare. Non sempre il conflitto è evidente, ma ciò non esclude la possibilità di un intervento transcranico.

Spesso viene praticato anche un esame dei potenziali evocati trigeminali, che ci dà una misura del danno del nervo e serve ad un confronto pre e post-operatorio. Ciò è di fondamentale importanza nel caso di recidive, perchè chiarisce i limiti e le possibilità di ulteriori trattamenti terapeutici.

Il vantaggio principale è l'ottima tollerabilità. La percentuale di successi, ossia assenza di dolore ad almeno cinque anni, varia tra il 50 ed il 70%, in dipendenza di talune variabili.
E' preferibile usare metodi che non alterino la sensibilità facciale.

Il palloncino (microcompressione del ganglio di Gasser) e la radiofrequenza classica possono comportare danno dei muscoli masticatori, cosa che non si verifica se non per motivi eccezionali, col glicerolo e la radiofrequenza pulsata. Peraltro sia il glicerolo che la radiofrequenza pulsata "rispettano" quasi sempre la sensibilità facciale. La percentuale di successo immediato è del 90% con la radiofrequenza classica e con la microcompressione (palloncino), ma il palloncino in particolare rappresenta una metodica più "laboriosa" e raramente comporta paresi dell'oculomotore, connesso alla motilità dell'occhio. Attualmente l'intervento in assoluto più praticato al mondo è la rizolisi a radiofrequenza.

L'intervento percutaneo è ripetibile, usando lo stesso metodo o metodi alternativi. La figura qui sopra, tratta da uno dei giornali più prestigiosi per la neurochirurgia, dimostra come a 5 anni, la percentuale di guarigione con la radiofrequenza sia superiore al 50%. ( Systematic Review of Ablative Neurosurgical Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia Benjamin C. Lopez, F.R.C.S.; Peter J. Hamlyn, M.D.; Joanna M. Zakrzewska, M.D., Neurosurgery, 2004)

La radiochirurgia del ganglio di Gasser viene attualmente praticata in pochi centri. L'effetto non è immediato ed in base alle limitate casistiche oggi disponibili, i risultati sono correlabili a quelli ottenibili con le metodiche percutanee.

Il vantaggio principale è la affidabilità del risultato: ossia la scomparsa del dolore tende ad essere definitiva, senza recidive. Si basa sull'ipotesi di un conflitto vascolare tra un'arteria o raramente una vena ed il nervo trigemino all'emergenza del ponte. Non sempre il conflitto è dimostrabile con i comuni mezzi di indagine.

L'intervento consiste, così come si vede nel video qui a fianco, nel liberare il nervo da contatti "irritanti", causa di dolore. La sensibilità facciale non viene compromessa ed è specialmente indicato sotto i 50 anni.

Il limite principale è rappresentato dall' "invasività", dell'intervento, cui non tutti i pazienti vogliono sottostare, e dal rischio (limitato - sotto il 2%) di alcune complicanze, quali emorragie, fistole, infezioni, perdita dell'udito da un lato. Non è l'intervento di scelta nella nevralgia trigeminale secondaria a sclerosi multipla.

è ancora poco praticato. Il vantaggio principale è la possibilità di trattare il paziente "senza toccarlo".

Il limite maggiore è il lungo intervallo (settimane) tra il momento del trattamento e la manifestazione dei risultati. Le apparecchiature non sono facilmente disponibili (Gamma knife) e nella migliore delle ipotesi i risultati sono sovrapponibili a queli osservabili con le tecniche percutanee.

L'intervento transcranico è un intervento "maggiore", in anestesia totale e quindi non sempre possibile in pazienti anziani e debilitati, ma non garantisce il 100% dei risultati, con un succeso dell'80-90% paragonabile al 50-70% dell'intervento percutaneo. Tra le complicazioni dell'intervento transcranico bisogna considerare un eventuale danno dei nervi cranici limitrofi, specie l'VIII, con possibile sordità dal lato dell'intervento (sordità 1%, ictus 0,1%). Chi ha subito un intervento transcranico può essere succesivamente sottoposto ad intervento percutaneo e viceversa, tranne che per alcune controindicazioni. Il recupero post-operatorio è più lento (qualche giorno) rispetto all'intervento percutaneo.

Anche l'intervento percutaneo viene eseguito in sala operatoria, in ambiente sterile, con monitoraggio dell'attività cardiaca ed in presenza di un accesso venoso. Ciò per motivi precauzionali, ma il rischio operatorio è molto basso (vedi filmato a lato). Si noti che benchè circondati da apparecchiature complesse, in un contesto necessariamente sofisticato, il paziente è sveglio durante tutta la durata dell'intervento e prova poco dolore, di intensità inferiore o simile a quello evocato da scariche dolorose trigeminali spontanee. Nelle ore successive all'intervento la paziente si alimenta e può lasciare l'ospedale in giornata. Viene previsto un controllo clinico ed elettrofisiologico (potenziali evocati) a distanza di 1-4 settimane o secondo necessità.

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Kondziolka D, Zorro O, Lobato-Polo J, Kano H, Flannery TJ, Flickinger JC, Lunsford LD: Gamma Knife stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia.J Neurosurg. 2009 Sep 11.

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Si noti che queste informazioni sono di carattere generale e non autorizzano ad estrarne conclusioni diagnostiche e terapeutiche. Qualsiasi caso va discusso, verificato e diagnosticato con il medico abilitato al trattamento ipotizzato

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