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Nevralgia del trigemino |
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Guarda il video tratto dalla trasmissione di Rai 1 Sabato Domenica &... del 28/04/07.
Il paziente (92 anni)
durante l'intervento
La nevralgia trigeminale interessa il volto ed è stata, descritta in termini molto drammatici già da vari secoli. Il dolore trigeminale si distribuisce secondo un "pattern" geometrico, seguendo la distribuzione delle branche del trigemino, nella parte alta, media o bassa del viso, il che corrisponde alla regione orbitaria (intorno all'occhio), mascellare (di lato al naso) o mandibolare. Si propaga ad accessi "elettrici" della durata di pochi secondi. Rimane una "sofferenza di base", angosciante, che non si caratterizza tanto per la presenza di dolore, quanto per la paura del dolore ad ogni minimo movimento o stimolo del viso.
A volte succede che dopo un periodo "critico" di settimane o di mesi il dolore improvvisamente scompaia, talora in coincidenza di un trattamento terapeutico, anche "atipico" (vitamine, agopuntura etc.), o addirittura spontaneamente. Spesso però si ripresenta.
Il trattamento terapeutico standard si fa con Carbamazepina, Dintoina e recentemente Gabapentin, Oxcarbazepina e Lamotrigina. Tutti hanno dimostrato una certa efficacia, anche instillazioni endoculari di anestetico locale. La risposta immediata in genere è buona. Il farmaco più collaudato fra tutti è la Carbamazepina, ma questi come gli altri del gruppo presenta degli svantaggi. Primo tra tutti la necessità di assunzione cronica con effetti collaterali spiacevoli. La carbamazepina in particolare provoca sonnolenza vertigini ed alterazioni della crasi ematica (emocromo, funzionalità epatica etc.).
Prima o poi si pone il problema di un trattamento chirurgico che può essere effettuato in due modi fondamentali: per via percutanea, in anestesia locale o in leggera sedazione, o per via transcranica, in anestesia generale, con apertura del cranio (fossa cranica posteriore). La via percutanea è senz'altro quella più immediata e con minori rischi. L'animazione illustra il procedimento nei dettagli: l'ago viene inserito secondo punti di repere predeterminati in rapporto all'occhio, all'orecchio ed alla bocca verso un foro della grandezza di circa 7 mm di diametro alla base del cranio per raggiungere il ganglio di Gasser. Qui convergono le fibre "dolorifiche" e della sensibilità facciale.
VIA PERCUTANEA
Ci sono vari metodi per la distruzione/riduzione delle fibre dolorifiche:
l'uso del calore di un sistema a radiofrequenza,
la compressione con un palloncino,
l'iniezione di sostanze "lesive".
Noi preferiamo la radiofrequenza ("pulsata" e standard) o, in alternativa, l'iniezione del glicerolo. Parliamo in questi casi di rizolisi a radiofrequenza e rizolisi glicerolica. Nei casi "resistenti" usiamo il "palloncino" o "microcompressione" percutanea.
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La rizolisi a radiofrequenza è una tecnica molto sofisticata, per la quale ci avvaliamo di un apparecchio di nuovissima generazione (siamo tra i primi ad usarlo in Italia), che permette una localizzazione somatotopica dell'area sensibile. In pratica viene identificata l'area dolente e viene prodotta una lesione là dove passano le fibre nervose di quell'area. La lesione viene eseguita in anestesia strettamente locale. L' ago usato è più sottile rispetto a tecniche simili e quindi più delicato. Il paziente anche anziano tollera bene l'intervento (eseguito in anestesia locale), e poche ore dopo può essere dimesso. L'incidenza di complicazioni è trascurabile ed in genere di lieve entità. La sensibilità facciale può essere preservata, e ciò è di particolare importanza nei pazienti giovani. Eccezionalmente si può decidere, valutando in tempo reale la situazione e discutendone col paziente, che è sempre sveglio durante la procedura, di effettuare una lesione più marcata, che comporta però il rischio di una alterazione, in genere "accettabile" della sensibilità. (Il breve filmato mostra l'inserzione dell'ago nel paziente sveglio).
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La rizolisi glicerolica, come gli altri interventi percutanei, si basa sull'ipotesi che la "riduzione" delle afferenze algiche riduca l'eccitabilità dei centri nervosi. Preserva la sensibilità facciale (ma c'è una certa variabilità in rapporto all'esperienza dell'operatore ed alla quantità di sostanza iniettata). Anche in questo caso l'ago è molto sottile e a poche ore dall'intervento, il paziente, anche anziano può essere dimesso.
La microcompressione percutanea con palloncino, richiede ugualmente la penetrazione di un ago nel ganglio di Gasser. L' ago in questo caso ha un diametro maggiore (circa 3 mm). Attraverso il suo lume, un catetere viene sospinto fino al ganglio di Gasser ed il palloncino alla sua estremità viene "gonfiato" "schiacciando" le fibre termodolorifiche. Non sempre preserva la sensibilità facciale (ma c'è una certa variabilità in rapporto all'esperienza dell'operatore) e talora produce deficit della masticazione ed eccezionalmente del movimento oculare. Questo intervento viene praticato con una leggere sedazione. Le immagini a fianco dimostrano il "palloncino" nell'ago e radiograficamente, nel ganglio di Gasser mentre "schiaccia" il nervo.
Maggiori dettagli sulla microcompressione del ganglio di Gasser (palloncino) e sulla radiochirurgia sono accessibili seguendo il link.
APPROCCIO TRANSCRANICO
L'approccio trans-cranico è più rischioso, anche se in mani esperte la percentuale di complicazioni è bassa. Viene eseguito in anestesia generale, esponendo la radice del trigemino all'interno del cranio. Si basa sull'ipotesi che l'ipereccitabilità delle fibre dolorifiche sia scatenata da un conflitto "vascolare", rimovibile chirurgicamente, (nella figura a fianco). In anestesia generale, si apre il cranio dietro l'orecchio e si interpone un pezzo di muscolo o di materiale sintetico tra il nervo ed il vaso causa del conflitto, come illustrato nell'ultima immagine. Un'alternativa è quella di "sospendere", con un punto, il vaso lontano dal nervo. E' sicuramente sconsigliato per le persone anziane ed anche questo metodo "più invasivo" comporta recidive. Dalle statistiche del Massachusetts General Hospital, uno degli ospedali più prestigiosi degli USA, risultano il 79% di risultati immediati, ed 73% di rsultati a lungo termine che deve essere paragonato al 60% circa del risultato a lungo termine per le procedure percutanee (vedi riferimenti scientifici qui di seguito).
Riferimenti scientifici:
Tew JM, van Loveren HR, Caputi F: Percuteneous Stereotactic Radiofrequency Rhizotomy for Trigeminal Neuralgia. Radionics Inc., Procedure Technique Series, 1990
Jannetta PJ.Outcome after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, disabling positional vertigo, and glossopharyngeal neuralgia (honored guest lecture). Clin Neurosurg. 1997;44:331-83. Review.
Caputi F, Tancredi A., Conti L., Gazzeri G. Rizolisi percutanea in anestesia strettamente locale, la nostra esperienza in 150 casi (dal 2000 al 2004). 53° congresso Nazionale Societą italiana di Neurochirurgia, Milano 23-24 nov 2004
Mass. Gen. Hospital. Handboock of pain Management, Jane Ballantyne, ed inglese del 2002
Si noti che queste informazioni sono di carattere generale e non autorizzano ad estrarne conclusioni diagnostiche e terapeutiche. Qualsiasi caso va discusso, verificato e diagnosticato con il medico abilitato al trattamento ipotizzato
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