Il meningioma visto in 3D con l'ausilio del neuronavigatore , proiettato sul cranio,
per un accesso "mininvasivo"(in alto lo schermo per lo studio preoperatorio).

L'occhio, la manualità e l'esperienza del chirurgo sono ancora alla base di una chirurgia efficace, gratificante per il paziente ed il medico. Un vantaggio aggiuntivo è rappresentato dalla "mini invasività" che permette di aggredire e di asportare la lesione con minimo danno ai tessuti circostanti Anche la ripresa postoperatoria è più immediata.

Il meningioma è un tumore quasi sempre solido e compatto, immediatamente riconoscibile anche ad occhio nudo e ben demarcabile dal tessuto circostante. E' spesso in relazione con reperi ossei evidenti e ben localizzabili. La figura in basso a destra mostra un meningioma asportato "in toto" col suo attacamento al'involucro durale di origine.

Nella preparazione del paziente non è necessario la rasura completa dei capelli, limitandosi alla sola area d'incisione (figura in basso). Ciò corrisponde ad un indubbio vantaggio psicologico della paziente che ritrova rapidamente il suo aspetto fisiognomico per la ripresa di una vita normale. Trattandosi di tumore benigno, ciò non rappresenta un vantaggio da poco.

Il neuronavigatore consente una "mappa" preoperatoria della lesione e dei suoi rapporti consentendo una ricostruzione tridimensionale del tumore. Nei meningiomi emergenti sulla convessità dell'encefalo aggiunge poco. Può diventare invece determinante nei meningiomi della profondità encefalica, in quanto delinea nettamente i contorni della massa tumorale, i suoi rapporti con strutture contigue, consente di pianificare la via e l'angolo di approccio. Nel corso della rimozione tumorale può ricalcolare il volume residuo e l'approssimarsi di strutture critiche. Con i nuovi neuronavigatori, è possibile un controllo immediato della morfologia tumorale e della funzionalità cerebrale con apparecchi di acquisizione (TC, risonanza) "maneggevoli" (dimensioni e tempi di acquisizione ridotti).

Il monitoraggio intraoperatorio diventa rilevante quando si lavori in prossimità di aree sensibili e nobili o strettamente a ridosso dei nervi cranici. Si praticano per questo delle stimolazioni registrando il passaggio di un'onda elettrica nelle strutture nervose attraversate o addirittura dimostrando l'attività consequenziale dei centri nervosi superiori. Valori sovrapponibili ai parametri di base dimostrano l'assenza di traumatismi chirurgici.

Entrando in un campo più strettamente tecnico consideriamo gli strumenti chirurgici fondamentali :

Il classico meningioma
con impianto sulla dura,
asportato in toto.

Monitoraggio intraoperatorio
con indicazione dell'approccio
mininvasivo per asportare
la lesione

• la coagulazione bipolare: permette un controllo preciso dei punti di sanguinamento ed ha senz'altro rappresentato una "svolta" nella chirurgia del meningioma, e più in generale della neurochirurgia

• L'aspiratore: Sgombra il campo dal sangue, "aiuta" nella manipolazione dei tessuti, aspira piccoli frammenti. Deve esse delicata ed è usualmente nella sinistra del chirurgo mentre la bipolare è nella destra.

• L'aspiratore ultrasonico: Frantuma ed aspira (vedi il filmato ad inizio pagina). Tranne che nel caso di meningioma molle trova scarso impiego in questo tipo di chirurgia. Tra l'altro il manipolo è ormai piuttosto maneggevole anche col microscopio.

• Il laser: taluni ne fanno ancora uso, ma specie il laser a CO2 (anidride carbonica), per quanto affascinante (la luce che taglia) è poco controllabile ed agisce sempre in linea retta (non "curva" col tumore). Nuovi tipi di laser permetono una "dissezione alla punta" e sono particolarmente efficaci nel "raggrinzire" il tumore riducendone le dimensioni,

• Il coblatore: è uno strumento eccezionale per la capacità di tagliare dissociando le molecole, quindi senza "bruciare" o carbonizzare. La superficie di taglio è sempre netta e controllabile dalla mano e dall'occhio del chirurgo. Gli effetti fisici sul tessuto circostante sono estremamente limitati, ossia non ne risultano danni sul tessuto cerebrale sano.

• Stimolatore "nervoso" utile quando si debba identificare dei nervi, usualmente il facciale, compressi o inglobati dal tumore.

• Doppler: di raro impiego, può servire per identificare i grossi vasi (carotide, cerebrale media) inglobati o compressi dal tumore.

• Microscopio operatorio: Trattandosi spesso di tumori di grosse dimensioni ed "extracerebrali" vengono spesso rimossi "ad occhio nudo". L'uso del microscopio è però indispensabile per dissociare il tumore da vasi e nervi permettendo di ingrandire fino a 40 volte (1mm=4 cm) i punti di contatto restando nel piano di interfaccia aracnoidale (una sottile membrane) che separa il tessuto sano dal patologico. Per i tumori della base cranica è sempre preferibile avvalersi del microscopio.

• L'endoscopia. Permette di guardare "dietro l'angolo" ed è incdicata per sedi particolari (regione sellare) chr permettono un approccio mini-inasivo

• La radiochirurgia trova raro impiego. Può essere indicata nel caso di meningiomi in sedi critiche (base cranica, regione sellare) e di piccole dimensioni (sotto i 2,5-3 cm) difficilmente asportabili in toto.

• La radioterapia convenzionale, per gli scarsi effetti sulla crescita meningiomatosa e per i possibili danni sul tessuto sano è indicata solo nel caso di meningiomi recidivi.



La "storia" di una paziente: manifestazioni, diagnosi, chirurgia e dimissione.

Riferimenti scientifici:

Greenberg: Handbook of Neurosurgery, 2001, 5th edition, Thieme Medical Publishers